فرم ثبت اطلاعات آزمایشات تشخیص پیش از تولد

فرم ثبت اطلاعات آزمایشات تشخیص پیش از تولد

TE-CPR-FO-018

همکار گرامی خواهشمند است اطلاعات مورد نیاز در مورد نمونه ارسالی بیمار خود را در فیلدهای ذیل وارد نمایید:

در این قسمت مشخصات مادر را وارد نمایید:
سقط به مواردی اطلاق می‌شود که « کمتر از 20 هفته » از بارداری گذشته باشد و مرگ داخل رحم به مواقعی اطلاق می‌شود که « بیش از 20 هفته » از بارداری گذشته باشد.
در این قسمت مشخصات پدر را وارد نمایید:
در این قسمت شرح حال و علت درخواست آزمایش را وارد نمایید:
لطفا شجره بیمار را رسم و فایل آن را بارگذاری نمایید.
لطفا منتظر باشید. درحال آپلود فایل...
نوع نمونه ارسالی را مشخص نمایید:
در این قسمت آزمایش / آزمایشات درخواستی را انتخاب نمایید:
چنانچه علاوه بر آزمایش درخواستی شماره (1)، متقاضی ثبت آزمایش دیگری برای بیمار هستید، گزینه زیر را تیک بزنید:
در صورتی که علاوه بر آزمایشات درخواستی شماره (1) و شماره (2)، متقاضی ثبت آزمایش دیگری برای بیمار هستید، گزینه زیر را تیک بزنید:
لطفا تمامی مدارک پزشکی موجود شامل نسخه، نتایج آزمایشات مرتبط، گزارش سونوگرافی و ... را بارگذاری نمایید.
لطفا منتظر باشید. درحال آپلود فایل...
لطفا رضایتنامه آزمایش روی نمونه مایع آمنیون را بارگذاری نمایید.
لطفا منتظر باشید. درحال آپلود فایل...
لطفا رضایتنامه آزمایش مطالعه کروموزمی روی نمونه پرز جفتی را بارگذاری نمایید.
لطفا منتظر باشید. درحال آپلود فایل...
لطفا رضایتنامه محدودیت‌های تست‌های مولکولی را بارگذاری نمایید.
لطفا منتظر باشید. درحال آپلود فایل...
لطفا رضایتنامه آزمایش QF-PCR را بارگذاری نمایید.
لطفا منتظر باشید. درحال آپلود فایل...
لطفا رضایتنامه آزمایش PND-Array را بارگذاری نمایید.
لطفا منتظر باشید. درحال آپلود فایل...
لطفا رضایتنامه آزمایش Paternity را بارگذاری نمایید.
لطفا منتظر باشید. درحال آپلود فایل...

حتما اسکن نتایج آزمایشات غربالگری و سونوگرافی را بارگذاری نمایید.

در صورت درخواست آزمایش QF-PCR ارسال نمونه خون مادر الزامی .است

در صورت ارسال نمونه پرز جفتی، ارسال نمونه خون مادر الزامی است.

در مورد بررسی جهش جنین درهنگام بارداری، ارسال نتیجه آزمایشات بررسی پدر و مادر الزامی است.

ساعات کاری: شنبه تا چهارشنبه 07:30 الی 17:30 پنج شنبه 07:30 الی 14:30

تهران، شهرک غرب، میدان صنعت، ضلع غربی ایستگاه مترو صنعت، پلاک 2 (مسیریابی)55 39 36 88 - 021 کدپستی: 13713-14667

تمامی حقوق این وب‌سایت برای مرکز پاتولوژی و ژنتیک کریمی‌نژاد-نجم‌آبادی است.