ارسال فرم همراه با نمونه

همکاران محترم خواهشمند است شرایط زیر را در هنگام ارسال بسته و نمونه رعایت فرمایید.

  1. کلیه نمونه ­ها داخل کلمن، یخدان یا یخ خشک با شرایط مناسب ارسال نمونه (ارجاع می­شود به پوشه طرز نمونه ­گیری و ارسال نمونه)
  2. با توجه به نوع نمونه مطابق جدول زیر فرم­های رضایتنامه و اطلاعات مورد نیاز مربوط به هر بیمار ارسال شود.
  3. هر نمونه باید یک درخواست مجزا داشته باشد.

توجه :

  • تمامی فرم­هایی که همراه نمونه ارسال می فرمایید، حتما مهر مرکزتان را داشته باشد.
  • جهت تست های مولکولی  SMA ، Fragilx ، Duchenne ، Breast cancer و NGS شجره الزامی می­باشد.
  • جهت تست JAK2 جواب آزمایش CBC الزامی می باشد.
  • جهت تست RT-PCR علائم بالینی، داروی مصرفی، مدت مصرف، جواب آزمایش CBC الزامی می­باشد.
  • جهت تستهای آلفا و بتا تالاسمی  جواب آزمایش CBC و الکتروفورز الزامی می­باشد.
  • قابل ذکر است از طرف قرارداد نمونة جنین و جفت به صورت کامل دریافت نمی شود و باید نمونه برداری انجام دهید و در محیط ترنسفر ارسال فرمائید.

 

 

نوع تست

کد فرمها

نام فرم

مدارک مورد نیاز تست درخواستی

 

تمامی نمونه ها

AD-PRX-FO-021

فرم لیست روزانه نمونه های ارسالی طرف قرارداد

 

سیتوژنتیک

جهت بررسی مایع آمنیون و پرزجفتی

AD-PRX-FO-025

فرم نمونه جهت بررسی مایع آمنیون و پرز جفتی

جواب آزمایش تست غربالگری و سونوگرافی جنین

TE-REX-FO-008

فرم رضایتنامه آزمایش روی آمنیون

TE-REX-FO-023

فرم رضایتنامه مطالعة کروموزومی از پرز جفتی

تست FISH روی بلوک بافتی

AD-PRX-FO-026

فرم نمونه جهت بررسی اختلالات کروموزومی

جواب پاتولوژی مربوط به بلوک ارسالی

TE-REX-FO-024

رضایت نامه FISH روی بلوک های بافتی

جهت بررسی اختلالات کروموزومی روی نمونة جفت و جنین

AD-PRX-FO-026

فرم نمونه جهت بررسی اختلالات کروموزومی

 

TE-REX-FO-046

درخواست آزمايش جفت و جنين از نظر اختلالات كروموزومي

بررسی اختلالات کروموزومی

AD-PRX-FO-026

فرم نمونه جهت بررسی اختلالات کروموزومی

 

TE-REX-FO-022

رضایت نامه انجام تست a-CGH

کاریوتایپ مغز استخوان

TE-REX-FO-030

فرم ثبت اطلاعات بیمار جهت انجام آزمایشات ژنتیک

 

مولکولی

جهت بررسی تست های مولکولی

AD-PRX-FO-022

فرم نمونه جهت بررسی تست­های مولکولی

 

AD-PRX-FO-024

رضایت نامه مطالعه کروموزومی

جهت بررسی ناشنوایی

AD-PRX-FO-023

فرم نمونه جهت بررسی از نظر ناشنوایی (connexin)

 

AD-PRX-FO-024

رضایت نامه مطالعه کروموزومی

بررسی ابوت

TE-REX-FO-051

نمونه جهت بررسی ابوت (Paternity Diagnosis)

کپی شناسنامه و کارت ملی

جهت درخواست تستهای NGS

TE-REX-FO-020

فرم رضایت نامه Targeted Next Generation Sequencing Panel

رضایتنامه 3 صفحه ای

TE-REX-FO-021

فرم رضایت نامه بیمار برای Whole Exome Sequencing Panel

TE-CEX-FO-016

فرم نمونه جهت تست ­های NGS

تست SMA

AD-PRX-FO-022

فرم نمونه جهت بررسی تست­های مولکولی

 

TE-REX-FO-017

رضایتنامه انجام آزمایش SMA

تست QF-PCR

AD-PRX-FO-025

فرم نمونه جهت بررسی مایع آمنیون و پرز جفتی

جواب آزمایش تست غربالگری و سونوگرافی جنین

TE-REX-FO-004

فرم رضایتنامه انجام آزمایش QF-PCR

تست  NIPT

TE-REX-FO-005

فرم پرسشنامه آزمایش غیر تهاجمی NIPT

جواب آزمایش تست غربالگری و سونوگرافی جنین

TE-REX-FO-036

فرم رضایتنامه بیمار برای انجام تست NIPT برای تشخیص تریزومی21، 18 و 13 و کروموزوم های جنسی

TE-REX-FO-011

رضایتنامه ارسال نمونه به خارج از کشور

 

در صورت هرگونه سوال با داخلی 216 بخش سنترال هماهنگ فرمایید.